Akut Batın Nedir? Etyoloji,Klinik,Tanı ve Tedavisi Nedir?


TANIM:

Akut batın ana semptom ve yakınması karın ağrısı olan, aynı radyolojik, laboratuar, fizik muayene bulgularına sahip olan, birçok farktı etyolojik nedene bağlı oluşan, acil müdahale geiektiren, acil serviste ilk yapılacak müdahalelerin aynı olduğu klinik tablodur.

Çocuklarda özellikle bebeklerde akut batın teşhisi koymak zordur . Çünkü bu gruptaki hastalar ağrının lokalizasyonunu ve karekterini tam olarak tanımlayamazlar . Ancak bu konudaki avantajımız, her yaş gurubunda akut batına neden olan hastalıkların görülme sıklığı değişmektedir. Söz gelimi 9 aylık bir çocukta spontan mide perforasyonu sıklığı 14 yaş itşe bir değildir . 14 yaşında bir hastada invaginasyon sıklığı 9 aylık bir çocukla bir değildir .

Karın ağrısı ite acil servise başvuran hastaların %95 inde acil cerrahi müdahale gerekmemektedir . Sadece %5 inde acil cerrahi müdahale gerekli olmaktadır.

GÖRÜLME SIKLIĞI:

Akut batına sebep olan bir çok hastalık vardır bunların sıklığı hem yaşa göre hem de bir çok nedene göre değişir. Çocukluk çağında en sık akut batma sebep olan hastalık akut appendisittir. Onunda sıklığı birleşik devletlerde yılda 70000 çocuktur . Bu da yılda 1000 çocuktan biri akut appendisit oluyor demektir. Bir insanda yaşam boyu apandisit olma riski %7dir . Erkeklerde %8.6,

Kızlarda ise 6,7 dir 

ETYOLOJİ:

Akut batın bir grup semptomları ilk müdahaleleri ayni olan hastalığın ortak klinik tablosudur. Bu hastalıkların hepsinin spesifik tedavisi faklıdır. Ancak hepsinin ortak özelliği : aynı klinik bulgulara fizik muayene bulgularına laboratuar ve radyoloji bulgularına sahiptir, ilk yapılması gereken müdahallerde aynıdır .

Çocuklarda Akut batın nedeni olan hastalıklar

Acil cerrrahi müdahale gerektiren hastalıklar

Akut appendisit

Mec.kel divertikülü

İçi boş organ perforasyonu

İnvaginasyon

Kolesistit

Brid ileus

Tuba ovarian apse Koledok kisti

İnternal herni

Omentum torsiyonu

Over torsiyonu

Over kisti rüptürü

Testis torsiyonu

Başlangıçta cerrahi gerekmeyen takip sırasında cerrahi gerekebilen hastalıklar

Urolitiazis

Peptik üşser

Henoch-schöniein purpura Kawasaki

Hemolitik üremik sendrom

Orak hücreli anemi

Primer peritonit

Burkit lenfoma

Lösemi

Pankreatit

Crohn hasta!ığş

Cerrahi müdahaleye gerek olmayan ancak acil dahili müdahale gerektiren hastalıklar

Diabetik ketoasidoz Mezenter lenf adenit

Parazitoz

Porfiri

Kurşun zehirlenmesi

Ailevi akdeniz ateşi

Pelvik inflamatuar hastalık

Hepatit

İdrar yolu enfeksiyonu

Psikolojjkkarın ağrısı

Kabızlık

Akut romatizmal ateş Hemofili

Sağ alt lob pnömonisi

Gastroenterit

Herpes zoster

KLİNİK:

Karın ağrısı: Akut batın hastasında mutlaka karın ağrısı vardır ve bu ağrının belirli özellikleri vardır. Akut batın hastası acil servise girdiğinde ayakta duramıyordur . Ya bir sedye ile getirilmiştir, ya birinin kucağındadır, yada birinden destek alarak ayakta zor duruyordur, Akut batın hastası yürüdüğü zaman ağrının her adım atışında şiddetlendiğini söyler.

Bir karın ağrısı ani başlayan ağrı ise organ torsiyonu, içi boş organ perforasyonu veya invaginasyon olabilir . Ağrı başladıktan sonra bir gün içinde acil servise başvurması gerekmişse hastanın genellikle atta yatan neden cerrahi olarak düzeltilmesi gereken bir rahatsızltktır . Yavaş yavaş başlayan ancak hiç kesilrnediği gibi şiddeti giderek artan bir ağrı ise genellikle pankreatit, appendisit ve kolesistit gibi infiamasyonun önemli rol oynadığı hastalıklardır neden .

Mide safra kesesi, pankreasla ilgili karın ağrısı genellikle epigastrik bir ağrıdır. İnce barsak ve kolonla ilgili hastalıklarda ağrı göbek çevresindedir. Safra kesesi ve karaciğer hastalıklarında sağ omuz, dalakala ilgili yaralanam dalak kist hidatik rüptürü gibi hastalıklarda ağrı sol omuza vurur.

Kusma ile karın ağrısı aynı anda başlıyorsa, üriner sistem hastalığı taş, enfeksiyon, invaginasyon, gastroenterit olabilir.

Ağrı ile birlikte öksürük ve boğaz ağrısı varsa mezenter lenf adenit, sağ alt lob pnömonisi olabilir, Rektal kanamada varsa beraber Meckel divertikülü olabilir. Karın ağrısı olan bir çocukta kalça ve eklem yerlerinde döküntü varsa Henoch-schönlein purpurası olabilir.

Karın ağrısı olan adölesan yaşta bir kız çocuğu ise ve adet döneminde ise mittelschmerz ağrısı olabilir. Genç bir kız çocuğu karın ağrısı ile gelmişse over torsiyonui over kist rüptürü olabilir. Bu kız çocuğu hiç adet görmemişse rokitansky mayer kuster hauser sendromu olabifir. Veya imperfore himen olabilir.

Karın ağrısı olan bir hastada daha önceden nefrotik sendrom hikayesi varsa primer peritonit olabilir, Siroz immün yetmezlik varsa hikayesinde primer peritonit olabilir.

Daha önceden intarabdominal bir ameliyat geçirmişse brid ileus olabilir.

Hastanın inguinal bölgesinde şişlik varsa barsak inkarserasyonu ve strangülasyonu olabilir. İnmemiş testis olan bir hastada veya adölesan bir erkek çocukta karın ağrısı varsa testis torsiyonu olabilir.

Karın ağrısı olan bir hastada splenomegali varsa orak hücreli anemi olabilir.

Kusma: Her akut batın hastasında kusma olmayabilir. Ancak genellikle kusama vardır. Kusma yeşil renkli ise intestinal oıbstruksiyonun bir göstergesidir.

FİZİK MUAYENE

İnspeksiyon: Akut batın düşünülen bir hastada batın muayenesinde inspeksiyonda batında distansiyon varım, insizyon skarı varmı, karın cildinde ekimoz, darp, morarama varmış kalça bölgesinde döküntü varmı sorularının yanıtı aranır.

Yüzeyel palpasyon: Yüzeyel palpasyonla karın yumuşakmı değimli bu açıdan incelenir. Hastanın sağ tarafına geçilir, ellerin sıcak olmasına dikkat edilir, hasta ile sohbet edilirken eller önce sol alt kadran başlayıp fazla bastırmadan yukarı sonra sağ üste sonra sağ alt kadrana palpe ederek değerlendirme yapılır. Bu esnada hastanın yüzüne bakılarak palpasyonun yapıldığı bölge ile hastanın yüzünde acı duyması arasında ilişki varmt açısından incelenir. Akut batın hastalarında karın içinde inflamasyonun olduğu appendisit, kolesistit, ovar torsiyonu gibi durumlarda inflamasyonun olduğu bölge yüzeyel palpasyon!a incelendiğinde hastanın yüzünde ızdırap duyduğunu gösteren bir ifade belirir. içi boş organ perforasyonlarında yüzeyel palpasyon yapılmasına hasta müsaade etmez tahta karın vardır , Yüzeyel palpasyonla hassasiyet ve defans incelenir, Bunların olması akut batın lehinedir.

Derin palpasyon: Derin palpasyon, yüzeyel palpasyonla hassasiyetin tesbit edilidiği bölgeye daha derine palpasyon yapılıp el birden geri çekilerek iğne batması gibi bir acı duyup, duymadığı incelenir. Buna rebound bulgusu denir varsa akut batın açısından spesifiktir. Ancak rebound istemli veya istemsiz defansın olduğu hastalarda değerlendirilemez. Reboundu en güzele değerlendirme yöntemlerinden biri hastayı topuklarının üzerinde ayağa kaldırıp sonra aniden ayak tabanlarının üzerine düşmesini sağlayıp bu sırada karında ağrı olup olmadığını değerIendirmektir. Derin palpasyonda bir diğer aranması gereken buldu karın içinde kitle olup olmadığıdır. Örneğin idrar yolu enfeksiyonuna bağlı glob-vezikale gelişmiş bir hasta akut batm bulguları taşır. Ancak mesane kitle olarak ele gelir. Takılan bir sonda ile idrar boşaltılında karın rahatlar, Örneğin adölesan dönemde karın muayenesinde suprapubik bölgede ele kitle gelen bir kız hastada menstruasyon mutlaka sorgulanmalıdır.Menstruasyon hiç görmemişse bu durumda imperfore hymen açısından mutlaka değerlendirilmelidir.

Oskultasyon: Batın içi oskultasyonda dakikada 3-5 barsak hareketi duyulmalıdır normalde. Barsak sesleri cerrahi akut batinda azalı. Barsak sesleri gastroenteritte artar.

Akut batın teşhisinde en güvenilir tam yöntemi fizik muayenedir. Fizik muayene sırasında basit ve sade bir şekilde yapılıp temel ilkelere bağlı kalınarak değerlendirme yapılırsa mutlaka teşhis konulur, Diğer tüm tetkikler normal olabilir. Ancak gerçekten akut batın hastasında fizikmuayene asla normal değildir.

LABORATUAR:

Akut batın değerlendirilmesinde sadece gerekli tetkikler istenmeli ve bu ilkeye sadık kalınmalıdır. Herne kadar çok çeşitli hastalıklar akut batına sebep olmuş olsada bir acil servis hekiminin ana görevi akut batını tesbit etmektir. Acil servis hekimleri tarafından yapılan en büyük hata bu spesifik hastalıkların tesbitine yönelerek asıl önemli nokta olan akut batın teşhisinden uzaklaşılmasıdır. Akut batın hastasında istenmesi gereken Laboratuar tetkikleri şunlardır;

Tam kan: Genellikle akut batında beyaz küre yüksektir 10 binin üzerindedir. Ancak akut batına yol açan sebep bir viral enfeksiyonsa ve bu kemikiliğinde depresyona yol açmışsa beyaz küre normal olabilir hatta 4 binin altında olabilir. En sensitif ve spesifik gösterge nötrofil-ienfosit oranının 3,5 den büyük olmasıdır

Akut batın sebeplerinden bir tanesi lösemidir ve beyaz küre 30 binin üzerinde olur,

Akut batın hastaları bazen bir travmaya maruz kalmış olabilir bu durumda gizli bir iç kanama geçiriyor olabilir. Böyle bir durumda HGB genellikle 9 un altında gelecektir.

Ülkemizde evlenme yaşı küçük olduğu için adölesan bir kız çocuğu acile başvurduğunda evli ise mutlaka tam kan tetkikine bakılmalıdır, Ektopik gebelikte karın ağrtsı olur ve acile başvurduğunda HGB 9 un altındadır. Unutulmaması gereken, ektopik gebelikte ilk semptom, tansiyon düşüklüğüne bağlı bayılmadır, daha sonra karın ağrısı ortaya çıkar.

Biokimya: Akut batın hastasında istenmesi gereken diğer bir tetkik Biokimyadır. Cerrahi akut batınlarda biokimya tamamen normal olabilir ancak elektrolit bozukluğuda olabilir. Ancak akut batın biokimyasında aranması gereken noktalar şunlardır.

Kan şekeri diabetik ketoasidozda 400 üzerindedir,

Nefrotik sendroma bağlı primer peritonitte beyaz küre çok yüksektir 25 bin üzerindedir aynı zamanda BUN ve kreatinin artmıştır.

Hepatitlerde AST, ALT artmıştır. Koledok patolojilerinde direkt bilirubin artar.

Pankreatit ve pankreas travmasında Amilaz, Lipaz artar.

Tam idrar tetkiki: Akut batın hastalarında mutlaka bakılmalıdır, TİT de enfeksiyon bulgularının olması idrar yolu enfeksiyonunun gösterir. Ancak unutulmaması gereken nokta bazen appendisit geliştiğinde appendiks mesanenin arkasında ve mesaneye yapışık olarak bulunabilir. Böyle bir durumda hasta aslında appendisit olduğu halde tıpkı sistit gibi bulgu verir.

Akut batın hastalarında inceleme sırasında basit olunmalıdır. Bu temel ilkelere bağlı kalınmasını sağlar ve çıkmaz yollara sapılmasını engeller. Bu nedenle laboratuar olarak bu tetkiklerin istenmesi yeterlidir,

RADYOLOJİ:

Ayakta Direkt Batın Grafisi’ (ADBG): Akut batın hastasının mutlaka değerlendirmesinde mutlaka ADBG’ne bakılmalıdır. Ayakta direkt batın grafisinde şunlar aramr.

1. Gaz dağılımı: Normal gaz dağılımı batında karaciğerin olduğu bölge dışında diafragmadan rektuma kadar her yerde gaz vardır (Resim 1).

2. Serbest hava: Ayakta çekilmiş bir direkt grafide diafragma altında batan güneş gönümü şeklinde iki paralel opak açık renki çizgi arasında siyah bir alan varsa bu sebest havadır. Hem sağda hem solda olur. Varsa içi boş organ perforasyonunun göstergesidir. Yeni opere olmuş bir hastada da yine serbest hava olur ancak bu havamn postoperatif 3. Gün kaybolması gerekir, 3. Güne kadar normaldir (Resim 2).

3. Seviye: Normalde ADBG de geniş tabanlı keskin sınırlı sadece birtek sol üst kadranda mide gazı olabilir. Bu bölge dışında varolan geni tabanh keskin sınırlı seviye cerrahi akut batının göstergesidir.Dar tabanlı künt seviyeler gastroenteritte olabilir .

4.       Sağ alt kadran opasite: Sağ altkadranda opasite olması bu bölgede fizik muayenede hassasiyette varsa akut appendisit lehine bir bulgudur .

Bir ADBG sadece bu bahsedilen huşular açısından değerlendirilmelidir. ADBG yorumlanır ken bu açılardan yorumlanır. Yani Geniş tabanlı keskin Sinirli seviye var-yok, serbest hava var-yok, gaz dağılımı normal-anorrnal olarak değerlendirme yapilir, Sıkılıkla yapılan hataiardan bir tanesi ADBG de hastalık aranmasıdır. Sözgelimi ADBG de volvulus aranması sıklıkla yapılan hatalardan biridir, Volvulus tanısı intraoperatif konulur. ABDG-lab-Fizikmuayene ile bir hastanın açılıp açılmayacağına karar
verilir

Ultrasound: Akut batın incelemesinde ultrasound yapılabilir ancak mutlaka yapılması gerekli olan bir tetkik değildir. Yukardaki tetkilkler ile bir karar verilmişse USG yapılmasına gerek yoktur, Bu tetkikler akut batın teşhisinde yeterli gelmemişse o zaman USG yapılabilir. Deneyimli ellerde USG bir cerrahın başlangıç ‘izlenimlerinden daha doğru sonuçlar verebilmektedir ,USG ile şunlar aranmalıdır.Batında serbest veya loküle mayi varmı?

  1. Batında serbest veya loküle mayi varmı?

2.       Karaciğerin ekojenitesi artmışmı? Hepatit varmı?, Safra yolları normalmi?

3.       Batın içi yer kaplayan kitle varmı?

4.       Overlerde kist varmı? Varsa rüptüremi? Over kan dolaşımı normalmi kan dolaşımı yokmu?

5.       Sağ alt kadran kör sonlanan çapı 6mm üzerinde basmakla komprese olmayan barsak segmenti varmı?

6.       Her iki böbrek renal pelviste hidronefroz varmı?

Ayakta Akciğer filmi. Bir akut batın hastasında mutlaka Ayakta akciğer filmi çekilmelidir. Bu filme Pnömoni görünü aranır.

Yukarda bahsedilen tanı yöntemlerinden en güvenilir olani Fizik muayenedir. Yukarda bahsedilen yöntemler dışında ek başka bir tahlil tetkik istemeye rutin olarak gerek yoktur ilk acil değerlendirmede. Ancak bu tetkikler ile Uzman doktora konsülte edildikten sonra ek değerlendirme taleb edilirse o zaman yapılabilir,

TANI;

Akut batın belirtilen ilkelere bağlı kalındığı zaman teşhisi kolaydır. Ancak ensık akut batın nedeni olan appedisitlerin %15-20 si perfore olduktan sonra genellikle tanı almaktadır. Akut batında erken müdahale hasta açısından çok önemli terapötik avantaj sağlar . En sık yapılan hata hastaya spesifik hastalık teşhisi konulmaya çalışılmasıdır. Bu hastanın yanlış tanı almasına yol açar. Söz gelimi 6 yaşında sağ alt kadranda hassasiyet ve defansı olan beyaz küresi yüksek olan ve USG normal olan bir hastanın ishali varsa. Gastro enterit düşünülüp eve yollanması hastanın I gün sonra perforasyona bağlı yaygın peritonit ile tekrar başvurmasına yol açacaktır. Doğru olan hastada akut batın varmıyokmu sadece bunun ayırdımının yapilmasıdır, Hastada gastro enterit gibi bir spesifik hastalık aranmadığı gibi appendisit gibi spesifik bir hastalıkta aranmamalıdır.

Hastada akut batın bulguiarı fizik muayene de karında hassasiyet ve defansın olması, kusma ve karın ağrısı olması CBCde beyaz kürenin yüksek olması ve ADBG de serbest hava ve/veya hava sıvı seviyesinin olmasıdır. Bu tetkiklerin hepsi normalse bile sadece fizik muayenede hassasiyet ve defansın varlıgı akut batın teşhisi için yeterlidir.

TEDAVİ:

Akut batın sebebi bir çok farkh hastalığa bağlı olan bir klinik tablodur. Bu hastalıkların her birinin tedaviside çok faklıdır. Ancak ilk yapılması gerekenler hepsinde aynıdır. Bir acil serviste yapılamsı gerekenlerin temel ilkeleri şu şekildedir .

1.  Solunum, dolaşımı şuur kontrol edilip gerekli tedbirler alınır.

2.  Oral stoplanır.

3.  Nazogastrik sonda takılıp mide dekomprese edilir.

4.  Damar yolu açılır Intravenöz mai takılır. 10 kiloya kadar 100 den ilave 10 kilo için 50 den ilave 10 kilo için 25 den ilave 10 kilo için 20 den 40 kg üstü toplam 2000cc olacak şekilde 1 günlük mai başlanır.

5.  Foley sonda takılır. 1 saat gözlenir idrar çıkışı Icc/kg/saat’in altında ise yükleme yapılır,

6. Biokimyası çıkınca potasyum 513’ün altında ise hasta susuzluk hissediyorsa 10cc/kg/saat ten 1 kez Laktatiı Ringer 1 saatte yollanır.

7.             Gram (+) bakterilere etkili tek doz antibiyotik yapılır.

8.             Hasta Detaylı değerlendirmenin Çocuk cerrahı’ mn gözetiminde olması için, Çocuk Cerrahı otan bir merkeze sevk edilir. Ambulans ile gönderilir.

Bir çocuk cerrahı akut apendisit hastasını tanı konulduktan sonra 8 saat içinde ameliyat edecektir.